DISCUSSÃO

Um estudo de Tobias et al., de 1988, no South Medical Journal, relatou que os automutiladores (incluindo todos os tipos de automutilação, não apenas GSM) tinham maior probabilidade de sofrer de esquizofrenia (particularmente alucinações de comando), preocupação religiosa, abuso de substâncias, e/ou isolamento social. Os auto-mutiladores genitais são semelhantes e tendem a cair em um de quatro tipos – esquizofrênicos, transexuais (ou seja, aqueles com uma crise de identidade de gênero), aqueles com crenças culturais e religiosas complexas, e um pequeno número de pessoas severamente deprimidas que se envolvem em GSM como parte de uma tentativa de suicídio (cerca de um décimo dos casos). Uma revisão de 110 casos de GSM masculinos revelou que os sentimentos de culpa associados a conflitos sexuais foram o fator mais significativo que levou à automutilação em um estado de psicose. Os atos GSM desses casos também estavam relacionados a experiências psicóticas religiosas que eram muitas vezes os motivos diretos. Auto-mutiladores com conflitos sexuais e sentimentos de culpa eram mais propensos a se ferir mais severamente do que aqueles sem eles. O termo Síndrome de Klingsor tem sido sugerido para GSM associado a delírios religiosos. O nome Klingsor foi baseado num personagem fictício da ópera de Wagner, Parsifal. Klingsor era um mágico que queria ser aceito como um Cavaleiro do Graal, uma irmandade religiosa. Ele se castrava por causa de sua incapacidade de permanecer casto para ser aceito nessa irmandade. Em um número de 2007 do Jefferson Journal of Psychiatry, Franke e Rush forneceram alguns fatores de risco que ajudam na identificação de pessoas em risco para a GSM. Estes incluem: (i) pacientes psicóticos com delírios de culpa sexual, (ii) pacientes psicóticos com problemas de conflito sexual, (iii) comportamento auto-destrutivo prévio, (iv) depressão, (v) privação grave na infância, e (vi) distúrbios de personalidade pré-mórbidos. Entretanto, a condição é complexa, e como Sudarshan et al. destacaram no Indian Journal of Psychiatry, “GSM como qualquer outra automutilação grave não é uma entidade clínica única e ocorre em qualquer condição psiquiátrica com psicopatologia correspondente”. Bhatia e Arora publicaram um relato de caso de um homem de 24 anos, cuja explicação para a automutilação peniana foi que ele não queria sucumbir a nenhuma tentação sexual que pudesse obstruir seu caminho para a salvação.

Zislin et al. também discutiram a GSM no contexto da crença religiosa: A Síndrome de Jerusalém. Esta síndrome é um exemplo bem definido, nomeado para um grupo de fenômenos mentais envolvendo a presença de idéias obsessivas de temática religiosa, delírios ou outras experiências semelhantes a psicose desencadeadas por, ou que levam a, uma visita à cidade de Jerusalém. Não é endêmico para uma única religião ou denominação, mas tem afetado judeus e cristãos de muitas origens diferentes. A psicose é caracterizada por um tema religioso intenso e normalmente se resolve para a plena recuperação após algumas semanas ou após ser removida da área. Nos casos mencionados acima, a GSM foi realizada para “expiação” dos pecados percebidos. Embora o sofrimento físico e a mutilação não pareçam ser o principal meio de expiação no Islão, num estado de psicose activa, a percepção da expiação parece ultrapassar os limites culturais.

No caso 1, o paciente teve inicialmente delírios referentes à sua sexualidade e mais tarde teve alucinações de comando ameaçadoras para verter o seu “pénis” para salvar os seus familiares. O paciente sacrificou o seu pénis pela causa acima referida. Podemos assumir que, como solução psicótica, o paciente sacrificou seus genitais ou doou seus pertences para expiar seus pecados e para se sentir purificado. A auto castração pode ser uma solução psicótica, como no caso acima. Os pacientes que têm problemas com o período de desenvolvimento precoce e com um histórico de automutilação, bem como delírios religiosos, alucinações de comando à automutilação, e que não cumprem com o tratamento, correm um risco maior de sofrer de GSM. Portanto, precisam de atenção especial e podem precisar ser hospitalizados.

No caso 2, o paciente teve alucinações auditivas de supostos perseguidores no estado delirante de abstinência de álcool, ameaçando mutilar seus órgãos genitais. No estado confuso, ele massacrou seu escroto, pênis e ambos os testículos. Algumas das características incomuns do presente caso são lesões graves que têm sido relatadas principalmente na esquizofrenia e outros episódios psicóticos, mas não no Delirium. Este caso não tem conotação sexual ou religiosa aparente. Charan e Reddy relataram um caso semelhante no Indian Journal of Psychological Medicine em 2011; entretanto, o pênis foi poupado na mutilação. Outro caso publicado é de urologia, onde o paciente cortou o pênis em estado de abstinência.

Sugere-se que o psiquiatra examinador precisa estar atento aos antecedentes culturais do paciente. A investigação de prováveis planos de sacrifício relacionados à expiação pode ser útil na previsão e prevenção de atos de automutilação, especialmente GSM. A medicação psicotrópica deve ser a primeira linha de intervenção tanto no tratamento do episódio psicótico ativo como na prevenção de recidivas. Um importante fator de contribuição e motivação para o GSM masculino parece ser a disfunção sexual; portanto, os clínicos podem preferir medicamentos que causem menos efeitos colaterais sexuais. Além disso, durante o período de remissão, técnicas cognitivas e comportamentais podem ser úteis para substituir pensamentos de sacrifício por alternativas inofensivas de expiação. O papel do consultor psiquiátrico na gestão desse indivíduo no contexto geral do hospital inclui não só o cuidado de um paciente com um distúrbio psicótico ou de impulso, mas também envolve o apoio do pessoal da casa, que está angustiado pelo medo, culpa, desespero, raiva e repulsa que são causados pelo acto de GSM do paciente.

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