Estudos recentes enfatizaram a importância de um vaso relacionado ao enfarte pérvio após a IM aguda. Estudos experimentais e clínicos sugerem que um vaso relacionado ao infarto pérvio tem efeitos benéficos no remodelamento ventricular e na subseqüente ocorrência de arritmias, podendo afetar favoravelmente a sobrevida.12345

Terapia trombolítica continua sendo a opção terapêutica mais freqüentemente utilizada em pacientes com IM aguda. Entretanto, estudos angiográficos têm demonstrado que a terapia trombolítica resulta em patência sustentada do vaso relacionado ao infarto em menos de dois terços dos casos.6 A angiografia com vistas à posterior revascularização é freqüentemente realizada nas semanas após o infarto. Embora a PTCA de uma lesão relacionada ao infarto possa ser realizada com alta taxa de sucesso imediato, o benefício a longo prazo do procedimento é dificultado pela ocorrência frequente de reestenose e reoclusão. Relatos anteriores mostraram que até 50% dos pacientes com sucesso angiográfico inicial desenvolvem reestenose no seguimento de 6 meses7; além disso, 10% a 15% dos pacientes têm oclusão completa no local da PTCA78, uma taxa muito maior do que aquela relatada após angioplastia de vasos não relacionados ao infarto, em que a oclusão no local dilatado é extremamente rara.9 Neste contexto particular, a oclusão dos vasos (mesmo que ocorra tardiamente após a fase aguda) está associada a uma deterioração significativa da função ventricular esquerda e a uma maior incidência de eventos clínicos (IM recorrente, necessidade de revascularização repetida ou morte).7810

Dois grandes estudos randomizados mostraram que a endoprótese coronariana em pacientes com angina estável ou instável está associada a uma redução significativa da taxa de reestenose em relação à angioplastia convencional com balão.1112 Estudos recentes mostraram que a endoprótese coronariana pode ser realizada em lesões relacionadas ao infarto com excelente resultado a curto prazo1314; entretanto, não há informações disponíveis sobre o efeito a longo prazo da endoprótese coronariana em lesões relacionadas ao infarto em comparação com a angioplastia convencional com balão.

Desenhamos assim um estudo para analisar as taxas de reestenose e oclusão em um grupo de pacientes consecutivos submetidos ao implante de stent coronariano em uma lesão relacionada ao infarto. Esses pacientes foram comparados para grandes variáveis clínicas e angiográficas pré-PTCA com um grupo de pacientes submetidos à angioplastia convencional por balão de uma lesão relacionada a um infarto. A ocorrência de oclusão e/ou reestenose no seguimento de 6 meses foi comparada entre os dois grupos pela angiografia quantitativa.

Métodos

Grupo de pacientes

Dos registros de nosso laboratório de cateterismo, identificamos 118 pacientes consecutivos que, entre outubro de 1993 e fevereiro de 1996, foram submetidos com sucesso ao implante de stent em uma lesão relacionada ao infarto 24 horas a 30 dias após uma IM aguda. A artéria relacionada ao infarto foi determinada a partir do ECG de entrada, anormalidades de contração ventriculográfica e achados angiográficos coronarianos. Durante o período de tempo deste estudo, a estratégia de manejo em pacientes submetidos à angiografia coronariana após uma IM recente em nossa instituição foi realizar angioplastia imediata do vaso relacionado ao infarto, desde que a DS fosse >50% e que a anatomia geral dos vasos coronarianos não impedisse a angioplastia, por exemplo, doença arterial coronariana principal esquerda e lesões julgadas inadequadas para angioplastia pelo investigador.

A endoprótese coronária foi realizada por técnicas padronizadas, conforme descrito anteriormente.15 Os motivos para a colocação do stent foram classificados em três categorias: (1) implante de resgate (para oclusão aguda ou ameaçada durante ou após o procedimento), (2) implante para um resultado subótimo (presença de estenose residual visualmente estimada >40% após dilatação), ou (3) implante eletivo (quando decidido antes do procedimento). O implante de stent foi considerado bem-sucedido quando o estreitamento luminal residual imediatamente após o implante do stent foi <30% de acordo com uma estimativa visual e quando nenhuma complicação importante (ECG ou evidência enzimática de IM, a necessidade de cirurgia de bypass durante a hospitalização, ou morte hospitalar) ocorreu. No momento da endoprótese, todos os pacientes foram solicitados a retornar para um angiograma de seguimento de 6 meses, independentemente do estado sintomático; a angiografia foi realizada mais cedo se houvesse indicação clínica. O acompanhamento angiográfico foi realmente realizado em 100 pacientes (85%), que formam o grupo do stent. O acompanhamento clínico foi obtido para os 18 pacientes que não retornaram para o angiograma programado: 2 pacientes morreram durante o período de seguimento, e 16 eram assintomáticos, não tiveram nenhum evento durante o período de seguimento, e recusaram o controle angiográfico.

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Matching Process

Para comparar os resultados da endoprótese coronária e da angioplastia com balão, 100 pacientes que foram submetidos à angioplastia com balão de uma lesão relacionada ao infarto foram comparados individualmente com os 100 pacientes do grupo de endopróteses para sexo, diabetes, tratamento trombolítico para IM, localização da estenose, diâmetro de referência (dentro de uma faixa de ±0,4 mm) e MLD (dentro de uma faixa de ±0,4 mm). Os 100 pacientes do grupo balão foram selecionados a partir de uma série consecutiva de 770 pacientes que foram dilatados com sucesso em uma lesão relacionada ao infarto com angioplastia com balão entre janeiro de 1989 e fevereiro de 1996 e que foram submetidos a um acompanhamento angiográfico sistemático de 6 meses. O matching foi realizado por um único investigador que desconhecia o resultado angiográfico de 6 meses das lesões.

Angiografias

Análises qualitativas foram realizadas independentemente por dois experientes cardiologistas intervencionistas. As discordâncias foram resolvidas por uma nova leitura conjunta. As lesões foram classificadas de acordo com a classificação da American Heart Association/American College of Cardiology, modificada por Ellis et al.16 O fluxo sanguíneo anterógrado foi graduado de acordo com a classificação do grupo de Estudo de Trombólise no Infarto do Miocárdio.17

Medidas angiográficas quantitativas assistidas por computador foram realizadas em quadros diastólicos finais com a avaliação computadorizada do sistema de estenose e restenose (CAESAR). Uma descrição detalhada deste sistema foi relatada anteriormente.18 Realizamos angiografia rotineiramente em pelo menos duas projeções após a injeção intracoronária de dinitrato de isosorbida (2 mg). Estas projeções foram registradas em nossa base de dados, e o angiograma de acompanhamento foi realizado, após a injeção do dinitrato de isosorbida, nas mesmas projeções. Foram utilizadas as seguintes definições: o ganho agudo associado ao procedimento foi definido como a diferença entre o MLD imediatamente após o procedimento e o MLD antes do procedimento; a perda tardia durante o período de seguimento foi definida como a diferença entre o MLD imediatamente após o procedimento e o MLD no seguimento; o ganho líquido foi definido como a diferença entre o ganho agudo e a perda tardia; e, finalmente, a reestenose foi definida como um DS>50% no seguimento.

Análise Estatística

Dados são apresentados como média±SD. Comparações entre os grupos para dados contínuos foram realizadas com os testes t de Student. As diferenças entre as proporções foram avaliadas pela análise χ2. Um valor de P<,05 foi considerado para indicar significância estatística. Um modelo de regressão logística multivariada foi utilizado para examinar o efeito do implante do stent na reestenose ajustada para idade, sexo, diabetes, hipertensão, tabagismo, história familiar de doença arterial coronariana, hipercolesterolemia, angina instável, intervalo de tempo entre a IM e a angioplastia, localização da estenose, diâmetro de referência, DS pré-procedimento e DS pós-procedimento; odds ratio ajustado e IC 95% foram calculados. A análise estatística foi realizada com o software SAS (versão 6.10; SAS Institute Inc).

Resultados

Havia uma alta proporção de homens (89%), com média de idade para todos os pacientes de 57±11 anos. As características basais para os dois grupos de pacientes são mostradas na Tabela 1. A adequação do processo de matching foi confirmada pela ausência de diferenças entre os grupos com relação ao sexo, diabetes, tratamento trombolítico para a IM e localização da estenose. Não houve diferenças estatisticamente significativas em quaisquer outras características basais entre os dois grupos, exceto no tratamento antiplaquetário administrado após o procedimento: a maioria (97%) dos pacientes do grupo do stent recebeu uma combinação de ticlopidina e aspirina, enquanto a maioria (89%) dos pacientes do grupo do balão recebeu apenas aspirina.

No grupo do stent (Tabela 2), a endoprótese foi realizada como procedimento de resgate após a angioplastia com balão falhado em 20%, para um resultado subótimo após a angioplastia com balão em 71%, e eletivamente em 9%. As endopróteses Palmaz-Schatz foram utilizadas na maioria dos casos (67%). Em 81%, foi utilizado um único stent. Inflação de alta pressão (>12 atm) foi usada para implantar o stent na maioria dos casos (pressão média de inflação, 14±4 atm).

As dimensões luminosas na linha de base, imediatamente após o procedimento, e no acompanhamento são mostradas na Tabela 3 e na Figura. Na linha de base, não houve diferenças no diâmetro de referência ou na gravidade da estenose entre os grupos. Imediatamente após o procedimento, como resultado do maior ganho agudo no grupo stent (P<.0001), o MLD (2,58±0,44 mm) foi significativamente maior no grupo stent do que no grupo balão (1,97±0,43 mm, P<.0001). Na angiografia de seguimento, apesar da tendência de maior perda tardia, os pacientes do grupo stent tiveram um ganho líquido maior (1,02±0,79 versus 0,56±0,68 mm, P<,0001), resultando em uma MLD maior no seguimento (1,72±0,69 versus 1,23±0,72 mm, P<,0001). Quando analisado pela abordagem categórica com o critério >50% DS, 27% do grupo do stent e 52% do grupo do balão apresentaram reestenose (P<,005). No seguimento de 6 meses, a taxa de revascularização do vaso alvo foi de 13% no grupo stent contra 35% no grupo balão (P<,0005).

Para confirmar o efeito benéfico independente do implante do stent na reestenose, realizamos uma regressão logística multivariada incluindo as seguintes variáveis: idade, sexo, diabetes, hipertensão, tabagismo, história familiar de doença arterial coronariana, hipercolesterolemia, angina instável, intervalo de tempo entre a IM e a angioplastia, localização da estenose, diâmetro de referência, DS pré-procedimento e DS pós-procedimento. A odds ratio ajustada do efeito do stent na reestenose foi de 0,37; IC 95%, 0,15 a 0,95; P<,04. Outras variáveis associadas à reestenose foram uma DS pré-procedimento elevada, localização da artéria descendente anterior esquerda e hipertensão arterial sistêmica. No grupo do stent, a única característica processual associada à reestenose foi o implante de mais de um stent (P<,05).

Discussão

Este estudo demonstra que a endoprótese coronária para um resultado insatisfatório após angioplastia de lesões relacionadas a infarto está associada a um efeito altamente benéfico no resultado angiográfico de 6 meses, em comparação com a angioplastia com balão sozinho.

A endoprótese coronária está emergindo como um tratamento eficaz para pacientes com doença arterial coronária. Estudos recentes demonstraram que o implante de stents protéticos metálicos permanentes reduz significativamente as taxas de recorrência clínica e angiográfica em comparação à angioplastia com balão convencional1112; estes dois estudos, entretanto, excluíram pacientes com IM recente. Além disso, o maior potencial trombótico de tais lesões era até recentemente considerado uma contra-indicação relativa à endoprótese neste ambiente. Mais recentemente, provavelmente como resultado de novos esquemas de tratamento pós-implante e da implantação ideal da prótese, o implante de stent tem sido realizado em lesões relacionadas ao infarto com excelente resultado a curto prazo1314. A avaliação do resultado a longo prazo pela angiografia neste grupo de pacientes é de importância crítica, pois a reestenose e especialmente a reoclusão podem ser clinicamente silenciosas.7

A angioplastia balão das lesões relacionadas ao infarto está associada a uma alta taxa de reestenose angiográfica.78 Esta alta taxa de recorrência pode estar relacionada à natureza instável da placa aterosclerótica subjacente e/ou à sobreposição de trombos residuais. De fato, temos mostrado recentemente, usando a angioscopia coronária, que a presença de um trombo intraluminal no local da PTCA antes do procedimento, um achado muito comum nas semanas após uma IM19 , foi um forte preditor de reestenose no seguimento de 6 meses.20 Dois mecanismos diferentes parecem estar envolvidos na recidiva da lesão após a angioplastia com balão neste ambiente: o renascimento luminal progressivo, como documentado após a angioplastia de lesões estáveis, e a oclusão total (ou seja, reoclusão) do vaso relacionado ao infarto, que ocorre em 10% a 15% dos pacientes.78 Essa alta taxa de oclusão, que é muito maior do que a observada em pacientes submetidos à angioplastia eletiva em lesões não relacionadas ao infarto9, é responsável pelo excesso de reestenose após a PTCA nas lesões relacionadas ao infarto. No presente estudo, a taxa global de 52% de reestenose e a taxa de oclusão de 14% observada no grupo balão são concordantes com dados previamente publicados7; o resultado angiográfico dos pacientes selecionados pelo processo de emparelhamento parece, assim, ser representativo do resultado angiográfico após angioplastia com balão das lesões relacionadas ao infarto.

No presente estudo, o stent coronário para um resultado insatisfatório após angioplastia com balão das lesões relacionadas ao infarto foi associado a uma grande redução na taxa de reestenose. Esse efeito deve-se principalmente à redução dramática (de 14% para 1%) na taxa de oclusão nas lesões relacionadas ao stent, em comparação com a observada nas lesões tratadas apenas pela angioplastia com balão. O mecanismo exato responsável pelo efeito dos stents na prevenção da oclusão dos vasos não é conhecido, mas pode estar relacionado à consolidação da placa aterosclerótica rompida, a um melhor resultado agudo com um melhor fluxo pós-procedimento que diminuiria o risco de trombose, ou a um efeito antitrombótico da ticlopidina. Estudos recentes mostraram que a combinação de aspirina e ticlopidina, um potente agente antiplaquetário21 , é muito eficaz na prevenção da trombose subaguda do stent.1522 No presente estudo, 99% dos pacientes receberam ticlopidina após o implante do stent, em comparação com 1% no grupo dos balões; portanto, não podemos excluir a possibilidade de que o uso de ticlopidina possa ter contribuído para a menor taxa de oclusão no grupo do stent. Entretanto, o efeito benéfico do stent coronariano nas lesões relacionadas ao infarto não parece estar relacionado apenas a um efeito “antitrombótico”. Quando pacientes com oclusão total do local dilatado no acompanhamento foram excluídos da análise, o resultado angiográfico de 6 meses ainda foi significativamente melhor no grupo do stent. Este resultado é concordante com estudos previamente publicados, nos quais a endoprótese coronariana em um ambiente eletivo reduziu as taxas de reestenose.1112

Embora os pontos finais deste estudo tenham sido exclusivamente angiográficos, nossos resultados podem ter implicações clínicas importantes. Estudos anteriores (revisados na referência 1010 ) demonstraram que a reoclusão de um vaso relacionado ao infarto, mesmo que ocorra tardiamente após a fase aguda, impede a recuperação contrátil ventricular esquerda e pode estar associada a angina recorrente, reinfarto ou morte. Recentemente, temos mostrado que a oclusão do vaso culpado após o sucesso da PTCA em pacientes com uma IM recente foi associada à deterioração da função ventricular esquerda no seguimento.7 Outros estudos serão necessários para demonstrar se o efeito benéfico da endoprótese coronariana sobre a patência do vaso a longo prazo está associado com uma melhora na função ventricular esquerda ou no resultado clínico.

As limitações potenciais deste estudo precisam ser abordadas. Primeiro, a maioria dos pacientes do grupo do stent não foi tratada eletivamente, mas porque houve um resultado subótimo após a angioplastia com balão ou como um procedimento de resgate. Entretanto, como o stent coronariano de resgate tem sido associado a altas taxas de reestenose23, seria de se esperar um resultado angiográfico ainda melhor em 6 meses, se o procedimento tivesse sido realizado eletivamente. Em segundo lugar, nosso estudo incluiu apenas pacientes que foram submetidos a stent coronariano retardado (>24 horas) de uma lesão relacionada ao infarto; estudos adicionais são necessários para determinar se o stent coronariano imediato de uma lesão relacionada ao infarto também está associado a um melhor resultado angiográfico a longo prazo. Finalmente, deve-se reconhecer que este estudo retrospectivo baseado em matching não tem o valor de um estudo prospectivo randomizado. Entretanto, no passado, estudos similares baseados no matching realizado para analisar o resultado angiográfico após aterectomia coronária direcional24 ou stent coronariano25 previram com precisão os resultados de estudos prospectivos randomizados.111226

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Selecionadas Abreviaturas e Siglas

DS = estenose do diâmetro
MI = > enfarte do miocárdio
MLD = diâmetro mínimo do lúmen
PTCA = percutâneo angioplastia coronária transluminal
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Tabela 1. Características básicas dos 200 pacientes

Balão (n=100) Stent (n=100)
Age, y 56±10 57±11
Men, n 89 89
Fumadores, n 71 74
Hipertensão, n 30 29
Diabetes, n 17 17
Hypercholesterolemia, n 54 54
História familiar de CAD, n 36 40
Intervalo de MI para PTCA, d (média±SD) 13±8 13±9
Trombólise para MI, n 60 60
Q-wave MI, n 85 81
Angina instável entre MI e PTCA, n 15 17
Doença de Multivaso, n 32 37
Vaso de Culprit, n
Artéria coronária direita 43 43
Artéria descendente anterior esquerda 48 48
Artéria circunflexa esquerda 9 9
Classificação AHA/ACC, n
A 13 6
B1 30 26
B2 45 60
C 12 8
Culprit vaso totalmente ocluído antes do PTCA, n 23 23
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (média±SD) 53±13 52±13
Tratamento antitrombótico após PTCA, n
Aspirina 92 9893>
Ticlopidina 1 991
Anticoagulantes orais 4 1

CAD indica doença arterial coronária; AHA, American Heart Association; e ACC, American College of Cardiology.

1P<.0001 vs balão.

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Tabela 2. Características Processuais dos 100 Pacientes Submetidos ao Stent Coronário

Tipo de stent, n
Palmaz-Schatz 67
Wiktor 29
Outros 4
No. de stents
1 81
2 17
3 2
> >Indicação para stent, n
Bailout 20
Resultado subótimo 71
Eletivo 93>
>Tamanho máximo do balão, mm (média±SD) 3.2±0.4
Pressão máxima de inflação, atm (média±SD) 14±4

Pés

Correspondência ao M.E. Bertrand, MD, Service de Cardiologie B, Hôpital Cardiologique, Blvd du Professeur J Leclercq, 59037 Lille Cedex, France.

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