Recenti studi hanno sottolineato l’importanza di un vaso infartuale brevettato dopo un MI acuto. Studi sperimentali e clinici suggeriscono che un vaso infartuato brevettato ha effetti benefici sul rimodellamento ventricolare e sulla successiva comparsa di aritmie e può influenzare favorevolmente la sopravvivenza.12345

La terapia trombolitica rimane l’opzione terapeutica più utilizzata nei pazienti con MI acuto. Tuttavia, gli studi angiografici hanno dimostrato che la terapia trombolitica si traduce in una pervietà sostenuta del vaso correlato all’infarto in meno di due terzi dei casi.6 L’angiografia in vista della successiva rivascolarizzazione viene spesso eseguita nelle settimane successive all’infarto. Sebbene la PTCA di una lesione correlata all’infarto possa essere eseguita con un alto tasso di successo immediato, il beneficio a lungo termine della procedura è ostacolato dalla frequente comparsa di restenosi e di riocclusione. Rapporti precedenti hanno dimostrato che fino al 50% dei pazienti con successo angiografico iniziale sviluppare restenosi a 6 mesi di follow-up7 ; inoltre, il 10% al 15% dei pazienti hanno occlusione completa al sito PTCA,78 un tasso molto maggiore di quello riportato dopo angioplastica di non-infartuale vasi correlati, in cui occlusione al sito dilatato è estremamente rara.9 In questo particolare contesto, l’occlusione dei vasi (anche se si verifica tardivamente dopo la fase acuta) è associata a un significativo deterioramento della funzione ventricolare sinistra e a una maggiore incidenza di eventi clinici (MI ricorrente, necessità di ripetere la rivascolarizzazione o morte).7810

Due grandi studi randomizzati hanno dimostrato che lo stenting coronarico in pazienti con angina stabile o instabile è associato a una significativa riduzione del tasso di restenosi rispetto all’angioplastica convenzionale con palloncino.1112 Studi recenti hanno dimostrato che lo stenting coronarico può essere eseguito in lesioni correlate all’infarto con risultati eccellenti a breve termine1314 ; tuttavia, non sono disponibili informazioni sull’effetto a lungo termine dello stenting coronarico in lesioni correlate all’infarto rispetto all’angioplastica convenzionale con palloncino.

Abbiamo quindi progettato uno studio per analizzare i tassi di restenosi e occlusione in un gruppo di pazienti consecutivi sottoposti a impianto di stent coronarico in una lesione correlata all’infarto. Questi pazienti sono stati abbinati per le principali variabili cliniche e angiografiche pre-PTCA con un gruppo di pazienti sottoposti ad angioplastica convenzionale con palloncino di una lesione correlata all’infarto. Il verificarsi di occlusione e/o restenosi a 6 mesi di follow-up è stato confrontato tra i due gruppi mediante angiografia quantitativa.

Metodi

Gruppo stent

Dalle registrazioni del nostro laboratorio di cateterizzazione, abbiamo identificato 118 pazienti consecutivi che, tra ottobre 1993 e febbraio 1996, sono stati sottoposti con successo all’impianto di stent in una lesione legata all’infarto da 24 ore a 30 giorni dopo un MI acuto. L’arteria correlata all’infarto è stata determinata dall’ECG di ingresso, dalle anomalie di contrazione ventricolari e dai risultati angiografici coronarici. Durante il periodo di tempo di questo studio, la gestione strategia in pazienti sottoposti ad angiografia coronarica dopo un recente MI nella nostra istituzione è stato quello di eseguire l’angioplastica immediata del vaso infartuato-correlato, a condizione che il DS era >50% e che l’anatomia generale dei vasi coronarici non precludeva angioplastica, ad esempio, coronaropatia principale sinistra e lesioni giudicate inadatte per angioplastica dallo sperimentatore.

Lo stenting coronarico è stato eseguito con tecniche standard come precedentemente descritto.15 Le ragioni per il posizionamento dello stent sono state classificate in tre categorie: (1) impianto di bailout (per occlusione acuta o minacciata durante o dopo la procedura), (2) impianto per un risultato non ottimale (presenza di una stenosi residua stimata visivamente >40% dopo la dilatazione), o (3) impianto elettivo (quando era stato deciso prima della procedura). L’impianto dello stent è stato considerato riuscito quando il restringimento luminale residuo immediatamente dopo l’impianto dello stent era <30% secondo una stima visiva e quando non si è verificata alcuna complicazione maggiore (ECG o evidenza enzimatica di MI, necessità di un intervento di bypass durante il ricovero, o morte in ospedale). Al momento dello stenting, a tutti i pazienti è stato chiesto di tornare per un angiogramma di follow-up a 6 mesi, indipendentemente dallo stato sintomatico; l’angiografia è stata eseguita prima se c’era un’indicazione clinica. Il follow-up angiografico è stato effettivamente eseguito in 100 pazienti (85%), che costituiscono il gruppo dello stent. Il follow-up clinico è stato ottenuto per i 18 pazienti che non sono tornati per l’angiogramma programmato: 2 pazienti sono morti durante il periodo di follow-up, e 16 erano asintomatici, non hanno avuto eventi durante il periodo di follow-up e hanno rifiutato il controllo angiografico.

Processo di abbinamento

Per confrontare i risultati dello stenting coronarico e dell’angioplastica con palloncino, 100 pazienti sottoposti ad angioplastica con palloncino di una lesione correlata all’infarto sono stati abbinati individualmente ai 100 pazienti del gruppo stent per sesso, diabete, trattamento trombolitico per MI, posizione della stenosi, diametro di riferimento (entro un intervallo di ±0,4 mm), e MLD (entro un intervallo di ±0,4 mm). I 100 pazienti del gruppo con palloncino sono stati selezionati da una serie consecutiva di 770 pazienti che sono stati dilatati con successo in una lesione correlata all’infarto con angioplastica con palloncino tra gennaio 1989 e febbraio 1996 e che sono stati sottoposti a un follow-up angiografico sistematico di 6 mesi. L’abbinamento è stato eseguito da un singolo investigatore che non era a conoscenza dell’esito angiografico a 6 mesi delle lesioni.

Analisi angiografiche

Le analisi qualitative sono state eseguite indipendentemente da due esperti cardiologi interventisti. I disaccordi sono stati risolti da un’ulteriore lettura congiunta. Le lesioni sono state classificate secondo la classificazione dell’American Heart Association/American College of Cardiology come modificata da Ellis et al.16 Il flusso sanguigno anterogrado è stato classificato secondo la classificazione del gruppo Thrombolysis in Myocardial Infarction Study.17

Le misurazioni angiografiche quantitative assistite dal computer sono state eseguite su fotogrammi end-diastolici con il sistema CAESAR (Computer-assisted evaluation of stenosis and restenosis). Una descrizione dettagliata di questo sistema è stata riportata in precedenza.18 Eseguiamo abitualmente l’angiografia in almeno due proiezioni dopo l’iniezione intracoronarica di isosorbide dinitrato (2 mg). Queste proiezioni sono state registrate nel nostro database, e l’angiogramma di follow-up è stato eseguito, dopo l’iniezione di isosorbide dinitrato, nelle stesse proiezioni. Sono state utilizzate le seguenti definizioni: il guadagno acuto associato alla procedura è stato definito come la differenza tra il MLD immediatamente dopo la procedura e il MLD prima della procedura; la perdita tardiva durante il periodo di follow-up è stata definita come la differenza tra il MLD immediatamente dopo la procedura e il MLD al follow-up; il guadagno netto è stato definito come la differenza tra il guadagno acuto e la perdita tardiva; infine, la restenosi è stata definita come una DS >50% al follow-up.

Analisi statistica

I dati sono presentati come media±SD. I confronti tra i gruppi per i dati continui sono stati eseguiti con il test t di Student. Le differenze tra le proporzioni sono state valutate con l’analisi χ2. Un valore di P<.05 è stato considerato per indicare la significatività statistica. Un modello di regressione logistica multivariata è stato utilizzato per esaminare l’effetto dell’impianto dello stent sulla restenosi aggiustato per età, sesso, diabete, ipertensione, fumo, storia familiare di coronaropatia, ipercolesterolemia, angina instabile, intervallo di tempo dal MI all’angioplastica, posizione della stenosi, diametro di riferimento, DS preprocedurale e DS postprocedurale; sono stati calcolati odds ratio aggiustati e IC al 95%. L’analisi statistica è stata eseguita con il software SAS (versione 6.10; SAS Institute Inc).

Risultati

C’era un’alta percentuale di uomini (89%), con un’età media per tutti i pazienti di 57±11 anni. Le caratteristiche di base dei due gruppi di pazienti sono riportate nella tabella 1. L’adeguatezza del processo di abbinamento è stata confermata dalla mancanza di differenze tra i gruppi per quanto riguarda il sesso, il diabete, il trattamento trombolitico per il MI e la posizione della stenosi. Non ci sono state differenze statisticamente significative in altre caratteristiche di base tra i due gruppi, tranne che per il trattamento antipiastrinico somministrato dopo la procedura: la maggior parte (97%) dei pazienti nel gruppo stent ha ricevuto una combinazione di ticlopidina e aspirina, mentre la maggior parte (89%) dei pazienti nel gruppo palloncino ha ricevuto solo aspirina.

Nel gruppo stent (Tabella 2), lo stenting è stato eseguito come procedura di salvataggio dopo un’angioplastica con palloncino fallita nel 20%, per un risultato subottimale dopo l’angioplastica con palloncino nel 71%, ed elettivamente nel 9%. Gli stent Palmaz-Schatz sono stati utilizzati nella maggior parte dei casi (67%). Nell’81%, è stato utilizzato un singolo stent. Il gonfiaggio ad alta pressione (>12 atm) è stato utilizzato per distribuire lo stent nella maggior parte dei casi (pressione media di gonfiaggio, 14±4 atm).

Le dimensioni luminali al basale, subito dopo la procedura, e al follow-up sono mostrate nella tabella 3 e nella figura. Al basale, non c’erano differenze nel diametro di riferimento o nella gravità della stenosi tra i gruppi. Subito dopo la procedura, come risultato del maggior guadagno acuto nel gruppo stent (P<.0001), il MLD (2,58±0,44 mm) era significativamente maggiore nel gruppo stent rispetto al gruppo palloncino (1,97±0,43 mm, P<.0001). All’angiografia di follow-up, nonostante la tendenza a una perdita tardiva maggiore, i pazienti del gruppo stent hanno avuto un guadagno netto maggiore (1,02±0,79 contro 0,56±0,68 mm, P<.0001), con conseguente MLD maggiore al follow-up (1,72±0,69 contro 1,23±0,72 mm, P<.0001). Quando si è analizzato l’approccio categorico con il criterio >50% DS, il 27% del gruppo stent e il 52% del gruppo palloncino ha avuto una restenosi (P<.005). Al follow-up di 6 mesi, il tasso di rivascolarizzazione dei vasi bersaglio era del 13% nel gruppo stent contro il 35% nel gruppo palloncino (P<.0005).

Per confermare il benefico effetto indipendente dell’impianto dello stent sulla restenosi, abbiamo eseguito una regressione logistica multivariata includendo le seguenti variabili: età, sesso, diabete, ipertensione, fumo, storia familiare di coronaropatia, ipercolesterolemia, angina instabile, intervallo di tempo dal MI all’angioplastica, posizione della stenosi, diametro di riferimento, DS preprocedurale e DS postprocedurale. L’odds ratio aggiustato dell’effetto dello stent sulla restenosi era 0,37; 95% CI, da 0,15 a 0,95; P<.04. Altre variabili associate alla restenosi erano un’elevata DS preprocedurale, la localizzazione dell’arteria discendente anteriore sinistra e l’ipertensione. Nel gruppo stent, l’unica caratteristica procedurale associata alla restenosi era l’impianto di più di uno stent (P<.05).

Discussione

Questo studio dimostra che lo stenting coronarico per un risultato insoddisfacente dopo l’angioplastica di lesioni correlate all’infarto è associato a un effetto altamente benefico sul risultato angiografico a 6 mesi rispetto alla sola angioplastica con palloncino.

Lo stenting coronarico sta emergendo come un trattamento efficace per i pazienti con malattia coronarica. Studi recenti hanno dimostrato che l’impianto di stent protesici metallici permanenti riduce significativamente i tassi di recidiva clinica e angiografica rispetto all’angioplastica convenzionale con palloncino1112 ; questi due studi, tuttavia, hanno escluso i pazienti con MI recente. Inoltre, il maggiore potenziale trombotico di tali lesioni era fino a poco tempo fa considerato una controindicazione relativa allo stenting in questo contesto. Più recentemente, probabilmente come risultato di nuovi regimi di gestione post-stent e di un dispiegamento ottimale della protesi, l’impianto di stent è stato eseguito in lesioni correlate all’infarto con un eccellente risultato a breve termine.1314 Tuttavia, non è noto se lo stenting migliora il risultato clinico e angiografico a lungo termine in questo contesto. La valutazione dell’esito a lungo termine mediante angiografia in questo gruppo di pazienti è di fondamentale importanza, perché la restenosi e soprattutto la riocclusione possono essere clinicamente silenti.7

L’angioplastica con palloncino di lesioni correlate all’infarto è associata a un alto tasso di restenosi angiografica.78 Questo alto tasso di ricorrenza può essere legato alla natura instabile della placca aterosclerotica sottostante e/o al trombo residuo sovrapposto. Infatti, abbiamo recentemente dimostrato, utilizzando l’angioscopia coronarica, che la presenza di un trombo intraluminale nel sito della PTCA prima della procedura, un reperto molto comune nelle settimane dopo un MI,19 era un forte predittore di restenosi al follow-up di 6 mesi.20 Due diversi meccanismi sembrano essere coinvolti nella recidiva della lesione dopo l’angioplastica con palloncino in questo contesto: il progressivo restringimento luminale, come documentato dopo l’angioplastica di lesioni stabili, e l’occlusione totale (cioè la riocclusione) del vaso collegato all’infarto, che si verifica nel 10%-15% dei pazienti.78 Questo alto tasso di occlusione, che è molto maggiore di quello visto nei pazienti sottoposti ad angioplastica elettiva in lesioni non correlate all’infarto,9 spiega l’eccesso di restenosi dopo PTCA in lesioni correlate all’infarto. Nel presente studio, il tasso di restenosi complessivo del 52% e il tasso di occlusione del 14% osservato nel gruppo con palloncino sono concordi con i dati precedentemente pubblicati7 ; l’esito angiografico dei pazienti selezionati dal processo di corrispondenza sembra quindi essere rappresentativo dell’esito angiografico dopo l’angioplastica con palloncino delle lesioni correlate all’infarto.

Nel presente studio, lo stenting coronarico per un risultato insoddisfacente dopo l’angioplastica con palloncino delle lesioni correlate all’infarto era associato a una riduzione importante del tasso di restenosi. Questo effetto è dovuto principalmente alla drastica riduzione (dal 14% all’1%) del tasso di occlusione nelle lesioni stentate rispetto a quello osservato nelle lesioni trattate con la sola angioplastica con palloncino. L’esatto meccanismo responsabile dell’effetto degli stent nel prevenire l’occlusione dei vasi non è noto, ma potrebbe essere legato ad un consolidamento della placca aterosclerotica rotta, ad un miglior risultato acuto con un miglior flusso postprocedurale che diminuirebbe il rischio di trombosi, o ad un effetto antitrombotico della ticlopidina. Studi recenti hanno dimostrato che la combinazione di aspirina e ticlopidina, un potente agente antipiastrinico,21 è molto efficace nel prevenire la trombosi subacuta dello stent.1522 Nel presente studio, il 99% dei pazienti ha ricevuto ticlopidina dopo l’impianto dello stent rispetto all’1% nel gruppo con palloncino; pertanto, non possiamo escludere la possibilità che l’uso della ticlopidina possa aver contribuito al minor tasso di occlusione nel gruppo stentato. Tuttavia, l’effetto benefico dello stenting coronarico nelle lesioni correlate all’infarto non sembra essere legato esclusivamente a un effetto “antitrombotico”. Quando i pazienti con occlusione totale del sito dilatato al follow-up sono stati esclusi dall’analisi, il risultato angiografico a 6 mesi era ancora significativamente migliore nel gruppo stent. Questo risultato concorda con gli studi precedentemente pubblicati in cui lo stenting coronarico in un contesto elettivo ha ridotto i tassi di restenosi.1112

Anche se i punti finali di questo studio erano solo angiografici, i nostri risultati possono avere importanti implicazioni cliniche. Studi precedenti (rivisti in riferimento 1010) hanno dimostrato che la riocclusione di un vaso correlato all’infarto, anche se si verifica tardivamente dopo la fase acuta, preclude il recupero contrattile ventricolare sinistro e può essere associata ad angina ricorrente, reinfarto o morte. Abbiamo recentemente dimostrato che l’occlusione del vaso culprit dopo PTCA successo in pazienti con un recente MI è stato associato con un deterioramento della funzione ventricolare sinistra al follow-up.7 Ulteriori studi saranno necessari per dimostrare se l’effetto benefico di stenting coronarico sulla pervietà del vaso a lungo termine è associato ad un miglioramento della funzione ventricolare sinistra o nel risultato clinico.

Potenziali limitazioni di questo studio devono essere affrontati. In primo luogo, la maggior parte dei pazienti nel gruppo dello stent non sono stati trattati elettivamente ma perché c’era un risultato subottimale dopo l’angioplastica con palloncino o come procedura di salvataggio. Tuttavia, poiché lo stenting coronarico di salvataggio è stato associato ad alti tassi di restenosi,23 ci si aspetterebbe un risultato angiografico a 6 mesi ancora migliore se la procedura fosse stata eseguita elettivamente. In secondo luogo, il nostro studio ha incluso solo pazienti sottoposti a stenting coronarico ritardato (>24 ore) di una lesione correlata all’infarto; sono necessari ulteriori studi per determinare se lo stenting coronarico immediato di una lesione correlata all’infarto è anche associato a un migliore risultato angiografico a lungo termine. Infine, si deve riconoscere che questo studio retrospettivo basato sulla corrispondenza non ha il valore di uno studio prospettico randomizzato. Tuttavia, in passato, studi simili basati sulla corrispondenza eseguiti per analizzare l’esito angiografico dopo l’aterectomia coronarica direzionale24 o lo stenting coronarico25 hanno previsto accuratamente i risultati degli studi randomizzati prospettici.111226

Abbreviazioni e acronimi selezionati

DS = diametro stenosi
MI = infarto miocardico
MLD = diametro minimo del lume
PTCA = perpercutanea angioplastica coronarica transluminale

Tabella 1. Caratteristiche di base dei 200 pazienti

Balloon (n=100) Stent (n=100)
Età, y 56±10 57±11
Uomini, n 89 89
Fumatori, n 71 74
Ipertensione, n 30 29
Diabete, n 17 17
Ipercolesterolemia, n 54 54
Storia familiare di CAD, n 36 40
Intervallo da MI a PTCA, d (media±SD) 13±8 13±9
Trombolisi per MI, n 60 60
Mi con onda Q, n 85 81
Angina instabile tra MI e PTCA, n 15 17
Malattia multivasale, n 32 37
Vaso colpevole, n
Arteria coronaria destra 43 43
Arteria discendente anteriore sinistra 48 48
Arteria circonflessa sinistra 9 9
classificazione AHA/ACC, n
A 13 6
B1 30 26
B2 45 60
C 12 8
Vaso sanguigno totalmente occluso prima della PTCA, n 23 23
Frazione di eiezione ventricolare sinistra (media±SD) 53±13 52±13
Trattamento antitrombotico dopo PTCA, n
Aspirina 92 98
Ticlopidina 1 991
Anticoagulanti orali 4 1

CAD indica malattia coronarica; AHA, American Heart Association; e ACC, American College of Cardiology.

1P<.0001 vs palloncino.

Tabella 2. Caratteristiche procedurali dei 100 pazienti sottoposti a stenting coronarico

Tipo di stent, n
Palmaz-Schatz 67
Wiktor 29
Altro 4
No. di stent
1 81
2 17
3 2
Indicazione per stenting, n
Bailout 20
Risultato subottimale 71
Elettivo 9
Dimensione massima palloncino, mm (media±SD) 3.2±0.4
Pressione massima di gonfiaggio, atm (media±SD) 14±4

Note

Corrispondenza a M.E. Bertrand, MD, Service de Cardiologie B, Hôpital Cardiologique, Blvd du Professeur J Leclercq, 59037 Lille Cedex, France.
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