Des études récentes ont souligné l’importance d’un vaisseau lié à l’infarctus patent après un infarctus aigu. Des études expérimentales et cliniques suggèrent qu’un vaisseau lié à l’infarctus perméable a des effets bénéfiques sur le remodelage ventriculaire et sur l’apparition ultérieure d’arythmies et peut affecter favorablement la survie.12345

Le traitement thrombolytique reste l’option thérapeutique la plus fréquemment utilisée chez les patients atteints d’IM aigu. Cependant, des études angiographiques ont montré que le traitement thrombolytique entraîne une perméabilité durable du vaisseau lié à l’infarctus dans moins de deux tiers des cas.6 L’angiographie en vue d’une revascularisation ultérieure est fréquemment réalisée dans les semaines qui suivent l’infarctus. Bien que l’ACTP d’une lésion liée à l’infarctus puisse être réalisée avec un taux élevé de succès immédiat, le bénéfice à long terme de la procédure est entravé par la fréquence de la resténose et de la réocclusion. Des rapports antérieurs ont montré que jusqu’à 50 % des patients ayant obtenu un succès angiographique initial développent une resténose lors du suivi à 6 mois7 ; en outre, 10 à 15 % des patients présentent une occlusion complète au niveau du site de l’ACTP78, un taux beaucoup plus élevé que celui rapporté après angioplastie de vaisseaux non liés à l’infarctus, où l’occlusion au niveau du site dilaté est extrêmement rare9. Dans ce contexte particulier, l’occlusion d’un vaisseau (même si elle survient tardivement après la phase aiguë) est associée à une détérioration significative de la fonction ventriculaire gauche et à une incidence plus élevée d’événements cliniques (IM récurrent, nécessité d’une revascularisation répétée ou décès).7810

Deux grandes études randomisées ont montré que la pose d’une endoprothèse coronaire chez les patients souffrant d’angine stable ou instable est associée à une réduction significative du taux de resténose par rapport à l’angioplastie conventionnelle par ballonnet.1112 Des études récentes ont montré que le stenting coronaire peut être réalisé sur des lésions liées à un infarctus avec d’excellents résultats à court terme1314 ; cependant, aucune information n’est disponible concernant l’effet à long terme du stenting coronaire sur des lésions liées à un infarctus par rapport à l’angioplastie conventionnelle par ballonnet.

Nous avons donc conçu une étude pour analyser les taux de resténose et d’occlusion dans un groupe de patients consécutifs ayant subi l’implantation d’un stent coronaire sur une lésion liée à un infarctus. Ces patients ont été appariés pour les principales variables cliniques et angiographiques pré-PTCA avec un groupe de patients subissant une angioplastie conventionnelle par ballonnet d’une lésion liée à un infarctus. La survenue d’occlusion et/ou de resténose à 6 mois de suivi a été comparée entre les deux groupes par angiographie quantitative.

Méthodes

Groupe stent

À partir des dossiers de notre laboratoire de cathétérisme, nous avons identifié 118 patients consécutifs qui, entre octobre 1993 et février 1996, ont subi avec succès l’implantation d’un stent au niveau d’une lésion liée à l’infarctus 24 heures à 30 jours après un infarctus aigu. L’artère liée à l’infarctus a été déterminée à partir de l’ECG d’entrée, des anomalies de la contraction ventriculaire et des résultats de l’angiographie coronaire. Pendant la période de cette étude, la gestion de la stratégie chez les patients subissant une coronarographie après un IM récent dans notre institution était de réaliser une angioplastie immédiate du vaisseau lié à l’infarctus, à condition que la DS soit >50% et que l’anatomie globale des vaisseaux coronaires n’empêche pas l’angioplastie, par exemple, la coronaropathie principale gauche et les lésions jugées inadaptées à l’angioplastie par l’investigateur.

La pose d’endoprothèse coronaire a été effectuée par des techniques standard telles que décrites précédemment15. Les raisons de la pose de stent ont été classées en trois catégories : (1) implantation de sauvetage (pour une occlusion aiguë ou une menace d’occlusion aiguë pendant ou après la procédure), (2) implantation pour un résultat sous-optimal (présence d’une sténose résiduelle estimée visuellement >40% après dilatation), ou (3) implantation élective (lorsqu’elle avait été décidée avant la procédure). L’implantation d’une endoprothèse a été considérée comme réussie lorsque le rétrécissement luminal résiduel immédiatement après l’implantation de l’endoprothèse était <30% selon une estimation visuelle et lorsqu’aucune complication majeure (preuve ECG ou enzymatique d’un infarctus, nécessité d’un pontage pendant l’hospitalisation ou décès à l’hôpital) n’est survenue. Au moment de la pose du stent, il a été demandé à tous les patients de revenir pour une angiographie de suivi à 6 mois, quel que soit le statut symptomatique ; l’angiographie a été effectuée plus tôt s’il y avait une indication clinique. Le suivi angiographique a été effectivement réalisé chez 100 patients (85%), qui forment le groupe des stents. Un suivi clinique a été obtenu pour les 18 patients qui ne sont pas revenus pour l’angiographie prévue : 2 patients sont décédés pendant la période de suivi, et 16 étaient asymptomatiques, n’ont eu aucun événement pendant la période de suivi et ont refusé le contrôle angiographique.

Processus d’appariement

Pour comparer les résultats de l’endoprothèse coronaire et de l’angioplastie par ballonnet, 100 patients ayant subi une angioplastie par ballonnet d’une lésion liée à un infarctus ont été appariés individuellement avec les 100 patients du groupe endoprothèse pour le sexe, le diabète, le traitement thrombolytique pour un IM, la localisation de la sténose, le diamètre de référence (dans une fourchette de ±0,4 mm) et le DML (dans une fourchette de ±0,4 mm). Les 100 patients du groupe ballon ont été sélectionnés à partir d’une série consécutive de 770 patients qui ont été dilatés avec succès au niveau d’une lésion liée à un infarctus par angioplastie par ballon entre janvier 1989 et février 1996 et qui ont fait l’objet d’un suivi angiographique systématique à 6 mois. L’appariement a été réalisé par un seul investigateur qui ignorait le résultat angiographique à 6 mois des lésions.

Analyses angiographiques

Les analyses qualitatives ont été réalisées indépendamment par deux cardiologues interventionnels expérimentés. Les désaccords ont été résolus par une nouvelle lecture conjointe. Les lésions ont été classées conformément à la classification de l’American Heart Association/American College of Cardiology telle que modifiée par Ellis et al.16 Le flux sanguin antérograde a été classé selon la classification du groupe Thrombolysis in Myocardial Infarction Study.17

Les mesures angiographiques quantitatives assistées par ordinateur ont été réalisées sur des trames end-diastoliques avec le système CAESAR (Computer-assisted evaluation of stenosis and restenosis). Une description détaillée de ce système a été rapportée précédemment.18 Nous réalisons systématiquement une angiographie sur au moins deux projections après l’injection intracoronaire de dinitrate d’isosorbide (2 mg). Ces projections ont été enregistrées dans notre base de données, et l’angiographie de suivi a été réalisée, après injection de dinitrate d’isosorbide, dans les mêmes projections. Les définitions suivantes ont été utilisées : le gain aigu associé à la procédure a été défini comme la différence entre le DML immédiatement après la procédure et le DML avant la procédure ; la perte tardive pendant la période de suivi a été définie comme la différence entre le DML immédiatement après la procédure et le DML lors du suivi ; le gain net a été défini comme la différence entre le gain aigu et la perte tardive ; et enfin, la resténose a été définie comme une DS >50% lors du suivi.

Analyse statistique

Les données sont présentées sous forme de moyenne±SD. Les comparaisons entre groupes pour les données continues ont été effectuées avec les tests t de Student. Les différences entre les proportions ont été évaluées par une analyse χ2. Une valeur de P<.05 a été considérée comme indiquant une signification statistique. Un modèle de régression logistique multivarié a été utilisé pour examiner l’effet de l’implantation d’une endoprothèse sur la resténose, en tenant compte de l’âge, du sexe, du diabète, de l’hypertension, du tabagisme, des antécédents familiaux de coronaropathie, de l’hypercholestérolémie, de l’angor instable, de l’intervalle entre l’infarctus et l’angioplastie, de l’emplacement de la sténose, du diamètre de référence, de la DS préprocédurale et de la DS postprocédurale ; les odds ratio ajustés et les IC à 95 % ont été calculés. L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SAS (version 6.10 ; SAS Institute Inc).

Résultats

Il y avait une forte proportion d’hommes (89%), avec un âge moyen pour tous les patients de 57±11 ans. Les caractéristiques de base des deux groupes de patients sont présentées dans le tableau 1. L’adéquation du processus d’appariement a été confirmée par l’absence de différences entre les groupes en ce qui concerne le sexe, le diabète, le traitement thrombolytique de l’infarctus et la localisation de la sténose. Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives dans les autres caractéristiques de base entre les deux groupes, sauf pour le traitement antiplaquettaire administré après la procédure : la majorité (97%) des patients du groupe stent ont reçu une combinaison de ticlopidine et d’aspirine, alors que la majorité (89%) des patients du groupe ballon ont reçu de l’aspirine seule.

Dans le groupe stent (tableau 2), le stent a été réalisé comme procédure de sauvetage après échec de l’angioplastie par ballonnet chez 20 % des patients, pour un résultat sous-optimal après angioplastie par ballonnet chez 71 % des patients et de manière élective chez 9 % des patients. Des stents Palmaz-Schatz ont été utilisés dans la majorité des cas (67 %). Dans 81 % des cas, une seule endoprothèse a été utilisée. Une inflation à haute pression (>12 atm) a été utilisée pour déployer l’endoprothèse dans la plupart des cas (pression d’inflation moyenne, 14±4 atm).

Les dimensions luminales au départ, immédiatement après l’intervention et lors du suivi sont présentées dans le tableau 3 et la figure. Au départ, il n’y avait pas de différences dans le diamètre de référence ou dans la sévérité de la sténose entre les groupes. Immédiatement après l’intervention, en raison du gain aigu plus important dans le groupe stent (P<.0001), le DML (2,58±0,44 mm) était significativement plus important dans le groupe stent que dans le groupe ballon (1,97±0,43 mm, P<.0001). Lors de l’angiographie de suivi, malgré une tendance à une perte tardive plus élevée, les patients du groupe stent ont eu un gain net plus important (1,02±0,79 contre 0,56±0,68 mm, P<.0001), ce qui a entraîné un MLD plus important lors du suivi (1,72±0,69 contre 1,23±0,72 mm, P<.0001). Lors de l’analyse par l’approche catégorielle avec le critère >50 % de DS, 27 % du groupe stent et 52 % du groupe ballon ont présenté une resténose (P<.005). Lors du suivi à 6 mois, le taux de revascularisation du vaisseau cible était de 13% dans le groupe stent contre 35% dans le groupe ballon (P<.0005).

Pour confirmer l’effet indépendant bénéfique de l’implantation du stent sur la resténose, nous avons effectué une régression logistique multivariée incluant les variables suivantes : âge, sexe, diabète, hypertension, tabagisme, antécédents familiaux de coronaropathie, hypercholestérolémie, angor instable, intervalle de temps entre l’IDM et l’angioplastie, localisation de la sténose, diamètre de référence, DS préprocédure et DS postprocédure. Le rapport de cotes ajusté de l’effet du stent sur la resténose était de 0,37 ; IC à 95 %, 0,15 à 0,95 ; P<.04. Les autres variables associées à la resténose étaient une DS préprocédurale élevée, la localisation de l’artère descendante antérieure gauche et l’hypertension. Dans le groupe stent, la seule caractéristique procédurale associée à la resténose était l’implantation de plus d’un stent (P<.05).

Discussion

Cette étude démontre que l’implantation d’une endoprothèse coronaire pour un résultat insatisfaisant après angioplastie de lésions liées à un infarctus est associée à un effet hautement bénéfique sur le résultat angiographique à 6 mois par rapport à l’angioplastie par ballonnet seule.

L’endoprothèse coronaire apparaît comme un traitement efficace pour les patients atteints de maladie coronarienne. Des études récentes ont montré que l’implantation de stents prothétiques métalliques permanents réduit significativement les taux de récidive clinique et angiographique par rapport à l’angioplastie par ballonnet conventionnelle1112 ; ces deux études excluaient toutefois les patients ayant subi un IM récent. En outre, le potentiel thrombotique plus élevé de ces lésions était jusqu’à récemment considéré comme une contre-indication relative à la pose de stents dans ce contexte. Plus récemment, probablement grâce à de nouveaux régimes de gestion post-stent et à un déploiement optimal de la prothèse, l’implantation de stents a été réalisée dans des lésions liées à l’infarctus avec un excellent résultat à court terme.1314 Cependant, on ne sait pas si le stenting améliore les résultats cliniques et angiographiques à plus long terme dans ce contexte. L’évaluation du résultat à long terme par angiographie dans ce groupe de patients est d’une importance critique, car la resténose et surtout la réocclusion peuvent être cliniquement silencieuses.7

L’angioplastie par ballonnet des lésions liées à l’infarctus est associée à un taux élevé de resténose angiographique.78 Ce taux élevé de récidive peut être lié à la nature instable de la plaque athérosclérotique sous-jacente et/ou à un thrombus résiduel superposé. En effet, nous avons récemment montré, à l’aide d’une angioscopie coronaire, que la présence d’un thrombus intraluminal au niveau du site de l’ACTP avant l’intervention, une découverte très fréquente dans les semaines suivant un infarctus19, était un facteur prédictif important de resténose à 6 mois de suivi20. Deux mécanismes différents semblent être impliqués dans la récurrence des lésions après angioplastie par ballonnet dans ce contexte : le rétrécissement progressif de la lumière, tel que documenté après angioplastie de lésions stables, et l’occlusion totale (c’est-à-dire la réocclusion) du vaisseau lié à l’infarctus, qui se produit chez 10 à 15 % des patients78. Ce taux élevé d’occlusion, bien supérieur à celui observé chez les patients subissant une angioplastie élective sur des lésions non liées à l’infarctus9, explique le taux excessif de resténose après une ACTP sur des lésions liées à l’infarctus. Dans la présente étude, le taux de resténose global de 52 % et le taux d’occlusion de 14 % observés dans le groupe  » ballon  » concordent avec les données publiées précédemment7 ; le résultat angiographique des patients sélectionnés par le processus d’appariement semble donc être représentatif du résultat angiographique après angioplastie par ballon des lésions liées à l’infarctus.

Dans la présente étude, la pose d’un stent coronaire pour un résultat insatisfaisant après angioplastie par ballon des lésions liées à l’infarctus a été associée à une réduction majeure du taux de resténose. Cet effet est principalement dû à la réduction spectaculaire (de 14% à 1%) du taux d’occlusion au niveau des lésions stentées par rapport à celui observé au niveau des lésions traitées par angioplastie par ballonnet seule. Le(s) mécanisme(s) exact(s) responsable(s) de l’effet des stents dans la prévention de l’occlusion des vaisseaux n’est(sont) pas connu(s) mais pourrait(ent) être lié(s) à une consolidation de la plaque athérosclérotique rompue, à un meilleur résultat aigu avec un meilleur flux postprocédural qui diminuerait le risque de thrombose, ou à un effet antithrombotique de la ticlopidine. Des études récentes ont montré que l’association d’aspirine et de ticlopidine, un puissant agent antiplaquettaire21, est très efficace pour prévenir la thrombose subaiguë du stent.1522 Dans la présente étude, 99 % des patients ont reçu de la ticlopidine après l’implantation de l’endoprothèse, contre 1 % dans le groupe avec ballonnet ; nous ne pouvons donc pas exclure la possibilité que l’utilisation de la ticlopidine ait contribué au taux d’occlusion plus faible dans le groupe avec endoprothèse. Cependant, l’effet bénéfique de la pose d’une endoprothèse coronaire au niveau des lésions liées à l’infarctus ne semble pas être lié uniquement à un effet « antithrombotique ». Lorsque les patients présentant une occlusion totale du site dilaté lors du suivi ont été exclus de l’analyse, le résultat angiographique à 6 mois était encore significativement meilleur dans le groupe stent. Ce résultat concorde avec les études publiées précédemment dans lesquelles la pose d’une endoprothèse coronaire dans un contexte électif a réduit les taux de resténose.1112

Bien que les points finaux de cette étude aient été uniquement angiographiques, nos résultats peuvent avoir des implications cliniques importantes. Des études antérieures (examinées dans la référence 1010) ont montré que la réocclusion d’un vaisseau lié à l’infarctus, même si elle survient tardivement après la phase aiguë, empêche la récupération contractile du ventricule gauche et peut être associée à une angine récurrente, un réinfarctus ou un décès. Nous avons récemment montré que l’occlusion du vaisseau coupable après une ACTP réussie chez des patients ayant subi un IM récent était associée à une détérioration de la fonction ventriculaire gauche lors du suivi.7 D’autres études seront nécessaires pour démontrer si l’effet bénéfique de l’endoprothèse coronaire sur la perméabilité des vaisseaux à long terme est associé à une amélioration de la fonction ventriculaire gauche ou du résultat clinique.

Les limites potentielles de cette étude doivent être abordées. Tout d’abord, la plupart des patients du groupe stent n’ont pas été traités de manière élective mais en raison d’un résultat sous-optimal après une angioplastie par ballonnet ou en tant que procédure de renflouement. Cependant, étant donné que la pose d’une endoprothèse coronaire de sauvetage a été associée à des taux de resténose élevés23, on pourrait s’attendre à un résultat angiographique à 6 mois encore meilleur si la procédure avait été effectuée de manière élective. Deuxièmement, notre étude n’a porté que sur des patients ayant bénéficié d’un stenting coronaire différé (>24 heures) d’une lésion liée à l’infarctus ; d’autres études sont nécessaires pour déterminer si le stenting coronaire immédiat d’une lésion liée à l’infarctus est également associé à un meilleur résultat angiographique à long terme. Enfin, il faut reconnaître que cette étude rétrospective basée sur l’appariement n’a pas la valeur d’une étude prospective randomisée. Cependant, dans le passé, des études similaires basées sur l’appariement réalisées pour analyser le résultat angiographique après une athérectomie coronaire directionnelle24 ou une pose de stent coronaire25 ont prédit avec précision les résultats d’essais prospectifs randomisés111226.

Abréviations et acronymes sélectionnés

.

.

DS = diamètre de sténose
MI = infarctus du myocarde
MLD = diamètre minimal de la lumière
PTCA = angiographie coronaire transluminale percutanée angioplastie coronaire transluminale

Tableau 1. Caractéristiques de base des 200 patients

Ballon (n=100) Stent (n=100)
Age, y 56±10 57±11
Hommes, n 89 89
Fumeurs, n 71 74
Hypertension, n 30 29
Diabète, n 17 17
Hypercholestérolémie, n 54 54
Histoires familiales de coronaropathie, n 36 40
Intervalle entre l’IM et l’ACTP, d (moyenne±SD) 13±8 13±9
Thrombolyse pour IM, n 60 60
IMM à onde Q, n 85 81
Angine instable entre l’IM et l’ACTP, n 15 17
Maladie multivasculaire, n 32 37
Vaisseau coupable, n
Artère coronaire droite 43 43
Artère descendante antérieure gauche 48 48
Artère circonflexe gauche 9 9
Classification AHA/ACC, n
A 13 6
B1 30 26
B2 45 60
C 12 8
Vaisseau coupable totalement occlus avant PTCA, n 23 23
Fraction d’éjection ventriculaire gauche (moyenne±SD) 53±13 52±13
Traitement antithrombotique après PTCA, n
Aspirine 92 98
Ticlopidine 1 991
Anticoagulants oraux 4 1

CAD indique une maladie coronarienne ; AHA, American Heart Association ; et ACC, American College of Cardiology.

1P<.0001 vs ballon.

Tableau 2. Caractéristiques procédurales des 100 patients ayant subi un stenting coronaire

Type de stent, n
Palmaz-Schatz 67
Wiktor 29
Autres 4
No. de stents
1 81
2 17
3 2
Indication pour le stenting, n
Sauvetage 20
Résultat sous-optimal 71
Elective 9
Taille maximale du ballon, mm (moyenne±SD) 3.2±0,4
Pression de gonflage maximale, atm (moyenne±SD) 14±4

Notes de bas de page

Correspondance à M.E. Bertrand, MD, Service de Cardiologie B, Hôpital Cardiologique, Blvd du Professeur J Leclercq, 59037 Lille Cedex, France.
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