DISCUSIÓN

Un estudio realizado en 1988 por Tobias et al. en el South Medical Journal informó de que los automutiladores (incluyendo todos los tipos de automutilación, no sólo la GSM) tenían más probabilidades de padecer esquizofrenia (particularmente alucinaciones de mando), preocupación religiosa, abuso de sustancias y/o aislamiento social. Los automutiladores genitales son similares y tienden a pertenecer a uno de estos cuatro tipos: esquizofrénicos, transexuales (es decir, aquellos con una crisis de identidad de género), aquellos con creencias culturales y religiosas complejas, y un pequeño número de personas gravemente deprimidas que practican la GSM como parte de un intento de suicidio (alrededor de una décima parte de los casos). Una revisión de 110 casos de GSM en hombres reveló que los sentimientos de culpa asociados a los conflictos sexuales eran el factor más significativo que conducía a la automutilación en un estado de psicosis. Los actos de GSM de estos casos también estaban relacionados con experiencias religiosas psicóticas que a menudo eran los motivos directos. Los automutiladores con conflictos sexuales y sentimientos de culpa eran más propensos a autolesionarse de forma más severa que los que no los tenían. Se ha sugerido el término Síndrome de Klingsor para el GSM asociado a los delirios religiosos. El nombre Klingsor se basó en un personaje ficticio de la ópera de Wagner, Parsifal. Klingsor era un mago que quería ser aceptado como Caballero del Grial, una hermandad religiosa. Se castró a sí mismo debido a su incapacidad de mantenerse casto para ser aceptado en esta hermandad. En un número de 2007 del Jefferson Journal of Psychiatry, Franke y Rush proporcionaron algunos factores de riesgo que ayudan a identificar a las personas con riesgo de padecer GSM. Estos incluyen: (i) pacientes psicóticos con delirios de culpa sexual, (ii) pacientes psicóticos con problemas de conflicto sexual, (iii) comportamiento autodestructivo previo, (iv) depresión, (v) privación infantil severa y (vi) trastornos de personalidad premórbidos. Sin embargo, la condición es compleja, y como Sudarshan et al. destacaron en el Indian Journal of Psychiatry, «el GSM, como cualquier otra autolesión grave, no es una entidad clínica única y ocurre en cualquier condición psiquiátrica con la psicopatología correspondiente». Bhatia y Arora publicaron un informe de un caso de un varón de 24 años, cuya explicación para la automutilación del pene era que no quería sucumbir a ninguna tentación sexual que pudiera obstruir su camino hacia la salvación.

Zislin et al. también analizaron el GSM en el contexto de las creencias religiosas: El síndrome de Jerusalén. Este síndrome es un ejemplo bien definido, llamado así por un grupo de fenómenos mentales que implican la presencia de ideas obsesivas de temática religiosa, delirios u otras experiencias similares a la psicosis desencadenadas por, o que conducen a, una visita a la ciudad de Jerusalén. No es endémico de una sola religión o denominación, sino que ha afectado a judíos y cristianos de muy diversos orígenes. La psicosis se caracteriza por un intenso tema religioso y suele resolverse con una recuperación total al cabo de unas semanas o tras alejarse de la zona. En los casos mencionados anteriormente, el GSM se realizaba para la «expiación» de los pecados percibidos. Aunque el sufrimiento físico y la mutilación no parecen ser los principales medios de expiación en el Islam, en un estado de psicosis activa, la percepción de expiación parece superar los límites culturales.

En el caso 1, el paciente tuvo inicialmente delirios referidos a su sexualidad y más tarde tuvo alucinaciones de órdenes amenazantes para desprenderse de su «pene» para salvar a los miembros de su familia. El paciente sacrificó su pene por la causa mencionada. Podemos suponer que como solución psicótica, los pacientes sacrificaron sus genitales o donaron sus pertenencias para expiar sus pecados y sentirse purificados. La autocastración puede ser una solución psicótica como en el caso anterior. Los pacientes que tienen problemas con el período de desarrollo temprano y con una historia de automutilación, así como que experimentan delirios religiosos, alucinaciones de mando para automutilarse, y que no cumplen con el tratamiento, tienen un mayor riesgo de padecer GSM. Por lo tanto, necesitan una atención especial y pueden necesitar ser hospitalizados.

En el caso 2, el paciente tuvo alucinaciones auditivas de supuestos perseguidores en el estado delirante de abstinencia de alcohol amenazando con mutilar sus genitales. En el estado confusional, se descuartizó el escroto, el pene y ambos testículos. Algunas de las características inusuales del presente caso son las severas autolesiones que se han reportado principalmente en la esquizofrenia y otros episodios psicóticos pero no en el delirio. Este caso no tiene ninguna connotación sexual o religiosa aparente. Charan y Reddy informaron de un caso similar en el Indian Journal of Psychological Medicine en 2011; sin embargo, el pene se salvó en la mutilación. Otro informe de caso publicado es de urología, donde el paciente se cortó el pene en el estado de abstinencia de alcohol.

Se sugiere que el psiquiatra examinador debe ser consciente del origen cultural del paciente. Investigar los probables planes de sacrificio relacionados con la expiación podría ser útil para predecir y prevenir los actos de automutilación, especialmente el GSM. La medicación psicotrópica debe ser la intervención de primera línea tanto en el tratamiento del episodio psicótico activo como en la prevención de las recurrencias. Un factor importante que contribuye y motiva el GSM masculino parece ser la disfunción sexual; por lo tanto, los clínicos pueden preferir medicamentos que causen menos efectos secundarios sexuales. Además, durante el período de remisión, las técnicas cognitivas y conductuales pueden ser útiles para sustituir los pensamientos de sacrificio por alternativas inocuas de expiación. El papel del consultor psiquiátrico en el manejo de un individuo de este tipo en el entorno hospitalario general incluye no sólo el cuidado de un paciente con un trastorno psicótico o de impulsos, sino que también implica el apoyo del personal de la casa, que está angustiado por el miedo, la culpa, la desesperanza, la ira y la repugnancia que provoca el acto de GSM del paciente.

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