Rezente Studien haben die Bedeutung eines offenen Infarktgefäßes nach akutem Herzinfarkt betont. Experimentelle und klinische Studien deuten darauf hin, dass sich ein offenes Infarktgefäß positiv auf das ventrikuläre Remodeling und das spätere Auftreten von Herzrhythmusstörungen auswirkt und das Überleben positiv beeinflussen kann.12345

Die thrombolytische Therapie ist nach wie vor die am häufigsten eingesetzte therapeutische Option bei Patienten mit akutem MI. Angiografische Studien haben jedoch gezeigt, dass die thrombolytische Therapie in weniger als zwei Dritteln der Fälle zu einer dauerhaften Durchgängigkeit des vom Infarkt betroffenen Gefäßes führt.6 Eine Angiografie im Hinblick auf eine anschließende Revaskularisierung wird häufig in den Wochen nach dem Infarkt durchgeführt. Obwohl die PTCA einer infarktbedingten Läsion mit einer hohen Erfolgsrate durchgeführt werden kann, wird der langfristige Nutzen des Verfahrens durch das häufige Auftreten von Restenosen und Reokklusionen beeinträchtigt. Aus früheren Berichten geht hervor, dass bis zu 50 % der Patienten mit einem anfänglichen angiografischen Erfolg bei der 6-monatigen Nachuntersuchung eine Restenose entwickeln7 ; außerdem kommt es bei 10 bis 15 % der Patienten zu einem vollständigen Verschluss an der PTCA-Stelle,78 eine Rate, die weitaus höher ist als die nach der Angioplastie nicht-infarktbedingter Gefäße, bei der ein Verschluss an der dilatierten Stelle extrem selten ist.9 In dieser speziellen Situation ist ein Gefäßverschluss (auch wenn er erst spät nach der akuten Phase auftritt) mit einer signifikanten Verschlechterung der linksventrikulären Funktion und mit einer höheren Inzidenz klinischer Ereignisse (rezidivierender MI, Notwendigkeit einer erneuten Revaskularisation oder Tod) verbunden.7810

Zwei große randomisierte Studien haben gezeigt, dass das Koronarstenting bei Patienten mit stabiler oder instabiler Angina pectoris mit einer signifikanten Verringerung der Restenoserate im Vergleich zur konventionellen Ballonangioplastie verbunden ist.1112 Jüngste Studien haben gezeigt, dass Koronarstenting an infarktbedingten Läsionen mit ausgezeichneten Kurzzeitergebnissen durchgeführt werden kann1314 ; es liegen jedoch keine Informationen über die Langzeitwirkung von Koronarstenting an infarktbedingten Läsionen im Vergleich zur konventionellen Ballonangioplastie vor.

Wir haben daher eine Studie konzipiert, um die Restenose- und Verschlussraten in einer Gruppe konsekutiver Patienten zu analysieren, die sich einer Koronarstent-Implantation an einer infarktbedingten Läsion unterzogen. Diese Patienten wurden hinsichtlich der wichtigsten klinischen und angiografischen Variablen vor der PTCA mit einer Gruppe von Patienten verglichen, die sich einer konventionellen Ballonangioplastie einer infarktbedingten Läsion unterzogen. Das Auftreten von Verschlüssen und/oder Restenosen bei der 6-monatigen Nachuntersuchung wurde mittels quantitativer Angiographie zwischen den beiden Gruppen verglichen.

Methoden

Stent-Gruppe

Aus den Aufzeichnungen unseres Katheterlabors haben wir 118 konsekutive Patienten identifiziert, die sich zwischen Oktober 1993 und Februar 1996 einer erfolgreichen Stentimplantation an einer infarktbezogenen Läsion 24 Stunden bis 30 Tage nach einem akuten MI unterzogen haben. Die infarktrelevante Arterie wurde anhand des Eingangs-EKGs, ventrikulographischer Kontraktionsanomalien und koronarangiographischer Befunde bestimmt. Während des Zeitraums dieser Studie bestand die Strategie bei Patienten, die sich nach einem kürzlich erlittenen Herzinfarkt einer Koronarangiographie unterzogen, in unserer Einrichtung darin, eine sofortige Angioplastie des Infarktgefäßes durchzuführen, sofern der DS >50 % betrug und die Gesamtanatomie der Herzkranzgefäße eine Angioplastie nicht ausschloss, z. B. bei einer Erkrankung der linken Hauptkoronararterie und bei Läsionen, die vom Untersucher als ungeeignet für eine Angioplastie eingestuft wurden.

Die Koronarstentimplantation wurde mit Standardtechniken durchgeführt, wie sie zuvor beschrieben wurden.15 Die Gründe für die Stentimplantation wurden in drei Kategorien eingeteilt: (1) Bailout-Implantation (bei akutem oder drohendem akutem Verschluss während oder nach dem Eingriff), (2) Implantation bei suboptimalem Ergebnis (Vorhandensein einer visuell geschätzten Reststenose >40% nach Dilatation) oder (3) elektive Implantation (wenn dies vor dem Eingriff beschlossen wurde). Die Stent-Implantation galt als erfolgreich, wenn die Restlumenverengung unmittelbar nach der Stent-Implantation nach visueller Schätzung <30% betrug und keine schwerwiegende Komplikation (EKG- oder enzymatischer Nachweis eines Herzinfarkts, die Notwendigkeit einer Bypass-Operation während des Krankenhausaufenthalts oder Tod im Krankenhaus) auftrat. Zum Zeitpunkt der Stentimplantation wurden alle Patienten aufgefordert, unabhängig vom symptomatischen Status zu einer 6-monatigen Nachuntersuchung zu erscheinen; bei klinischer Indikation wurde die Angiographie früher durchgeführt. Die angiografische Nachuntersuchung wurde bei 100 Patienten (85 %), die die Stent-Gruppe bildeten, tatsächlich durchgeführt. Eine klinische Nachuntersuchung wurde bei 18 Patienten durchgeführt, die nicht zum geplanten Angiogramm erschienen: 2 Patienten starben während der Nachbeobachtungszeit, und 16 waren asymptomatisch, hatten kein Ereignis während der Nachbeobachtungszeit und verweigerten die angiografische Kontrolle.

Matching-Verfahren

Um die Ergebnisse von Koronarstenting und Ballonangioplastie zu vergleichen, wurden 100 Patienten, die sich einer Ballonangioplastie einer infarktbedingten Läsion unterzogen, individuell mit den 100 Patienten der Stent-Gruppe hinsichtlich Geschlecht, Diabetes, thrombolytischer Behandlung bei MI, Lage der Stenose, Referenzdurchmesser (innerhalb eines Bereichs von ±0,4 mm) und MLD (innerhalb eines Bereichs von ±0,4 mm) verglichen. Die 100 Patienten der Ballongruppe wurden aus einer konsekutiven Serie von 770 Patienten ausgewählt, die zwischen Januar 1989 und Februar 1996 erfolgreich mit einer Ballonangioplastie an einer infarktbedingten Läsion aufgedehnt wurden und bei denen eine systematische 6-monatige angiografische Nachuntersuchung erfolgte. Das Matching wurde von einem einzigen Untersucher durchgeführt, der das angiographische 6-Monats-Ergebnis der Läsionen nicht kannte.

Angiographische Analysen

Qualitative Analysen wurden unabhängig voneinander von zwei erfahrenen interventionellen Kardiologen durchgeführt. Unstimmigkeiten wurden durch ein weiteres gemeinsames Lesen behoben. Die Klassifizierung der Läsionen erfolgte nach der von Ellis et al. modifizierten Klassifikation der American Heart Association/American College of Cardiology.16 Der anterograde Blutfluss wurde nach der Klassifikation der Thrombolysis in Myocardial Infarction Study Group eingestuft.17

Quantitative computergestützte angiografische Messungen wurden an enddiastolischen Bildern mit dem CAESAR-System (Computer-assisted evaluation of stenosis and restenosis) durchgeführt. Eine detaillierte Beschreibung dieses Systems wurde bereits früher veröffentlicht.18 Wir führen routinemäßig Angiographien in mindestens zwei Projektionen nach der intrakoronaren Injektion von Isosorbiddinitrat (2 mg) durch. Diese Projektionen wurden in unserer Datenbank erfasst, und das Folgeangiogramm wurde nach der Injektion von Isosorbiddinitrat in denselben Projektionen durchgeführt. Es wurden folgende Definitionen verwendet: Der mit dem Eingriff verbundene akute Gewinn wurde als Differenz zwischen der MLD unmittelbar nach dem Eingriff und der MLD vor dem Eingriff definiert; der späte Verlust während der Nachbeobachtungszeit wurde als Differenz zwischen der MLD unmittelbar nach dem Eingriff und der MLD bei der Nachbeobachtung definiert; der Nettogewinn wurde als Differenz zwischen dem akuten Gewinn und dem späten Verlust definiert; und schließlich wurde die Restenose als ein >50% DS bei der Nachbeobachtung definiert.

Statistische Analyse

Die Daten werden als Mittelwert±SD angegeben. Vergleiche zwischen Gruppen für kontinuierliche Daten wurden mit Student’s t-Tests durchgeführt. Unterschiede zwischen den Proportionen wurden mittels χ2-Analyse ermittelt. Ein Wert von P<.05 wurde als Hinweis auf statistische Signifikanz betrachtet. Mit Hilfe eines multivariaten logistischen Regressionsmodells wurde die Auswirkung der Stentimplantation auf die Restenose unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Diabetes, Bluthochdruck, Rauchen, koronarer Herzkrankheit in der Familienanamnese, Hypercholesterinämie, instabiler Angina pectoris, Zeitintervall zwischen MI und Angioplastie, Lage der Stenose, Referenzdurchmesser, präprozeduraler DS und postprozeduraler DS untersucht; es wurden adjustierte Odds Ratio und 95 % CIs berechnet. Die statistische Analyse wurde mit SAS-Software (Version 6.10; SAS Institute Inc) durchgeführt.

Ergebnisse

Der Anteil der Männer war hoch (89 %), das Durchschnittsalter aller Patienten betrug 57±11 Jahre. Die Ausgangscharakteristika für die beiden Patientengruppen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die Angemessenheit des Matching-Prozesses wurde durch das Fehlen von Unterschieden zwischen den Gruppen in Bezug auf Geschlecht, Diabetes, thrombolytische Behandlung bei MI und Lage der Stenose bestätigt. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf andere Ausgangscharakteristika, mit Ausnahme der Thrombozytenaggregationshemmer, die nach dem Eingriff verabreicht wurden: Die Mehrheit (97 %) der Patienten in der Stent-Gruppe erhielt eine Kombination aus Ticlopidin und Aspirin, während die Mehrheit (89 %) der Patienten in der Ballon-Gruppe nur Aspirin erhielt.

In der Stent-Gruppe (Tabelle 2) wurde das Stenting bei 20 % als Rettungsmaßnahme nach einer fehlgeschlagenen Ballonangioplastie, bei 71 % wegen eines suboptimalen Ergebnisses nach einer Ballonangioplastie und bei 9 % elektiv durchgeführt. In der Mehrzahl der Fälle (67 %) wurden Palmaz-Schatz-Stents verwendet. In 81 % wurde ein einziger Stent verwendet. In den meisten Fällen wurde der Stent mit hohem Druck (>12 atm) aufgeblasen (mittlerer Aufblasdruck 14±4 atm).

Die Lumenabmessungen bei Studienbeginn, unmittelbar nach dem Eingriff und bei der Nachuntersuchung sind in Tabelle 3 und der Abbildung dargestellt. Bei Studienbeginn gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich des Referenzdurchmessers oder des Schweregrads der Stenose. Unmittelbar nach dem Eingriff war der MLD (2,58±0,44 mm) in der Stentgruppe aufgrund der größeren akuten Zunahme in der Stentgruppe (P<.0001) signifikant größer als in der Ballongruppe (1,97±0,43 mm, P<.0001). Bei der Follow-up-Angiographie hatten die Patienten in der Stent-Gruppe trotz eines Trends zu einem höheren Spätverlust einen größeren Nettogewinn (1,02±0,79 versus 0,56±0,68 mm, P<.0001), was zu einer größeren MLD bei der Nachuntersuchung führte (1,72±0,69 versus 1,23±0,72 mm, P<.0001). Bei der kategorischen Analyse nach dem Kriterium >50% DS hatten 27% der Stentgruppe und 52% der Ballongruppe eine Restenose (P<.005). Bei der 6-monatigen Nachuntersuchung betrug die Rate der Zielgefäßrevaskularisierung 13 % in der Stentgruppe gegenüber 35 % in der Ballongruppe (P<.0005).

Um den positiven unabhängigen Effekt der Stentimplantation auf die Restenose zu bestätigen, führten wir eine multivariate logistische Regression durch, in die folgende Variablen einbezogen wurden: Alter, Geschlecht, Diabetes, Bluthochdruck, Rauchen, koronare Herzkrankheit in der Familie, Hypercholesterinämie, instabile Angina pectoris, Zeitintervall zwischen MI und Angioplastie, Lage der Stenose, Referenzdurchmesser, DS vor dem Eingriff und DS nach dem Eingriff. Die bereinigte Odds Ratio für den Effekt des Stents auf die Restenose betrug 0,37; 95% CI, 0,15 bis 0,95; P<.04. Weitere mit der Restenose assoziierte Variablen waren ein hoher präprozeduraler DS, die Lage der linken anterioren absteigenden Arterie und Bluthochdruck. In der Stent-Gruppe war die Implantation von mehr als einem Stent das einzige verfahrensbedingte Merkmal, das mit Restenose assoziiert war (P<.05).

Diskussion

Diese Studie zeigt, dass das koronare Stenting bei einem unbefriedigenden Ergebnis nach Angioplastie infarktbedingter Läsionen im Vergleich zur alleinigen Ballonangioplastie einen äußerst positiven Effekt auf das angiografische 6-Monats-Ergebnis hat.

Koronares Stenting entwickelt sich zu einer wirksamen Behandlung für Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Jüngste Studien haben gezeigt, dass die Implantation von permanenten Metallstents die klinische und angiografische Rezidivrate im Vergleich zur konventionellen Ballonangioplastie signifikant reduziert1112 ; diese beiden Studien schlossen jedoch Patienten mit kürzlich aufgetretenem MI aus. Darüber hinaus galt das größere thrombotische Potenzial solcher Läsionen bis vor kurzem als relative Kontraindikation für die Stentimplantation in dieser Situation. In jüngerer Zeit wurde die Stentimplantation, wahrscheinlich aufgrund neuer Poststent-Behandlungsverfahren und eines optimalen Einsatzes der Prothese, bei infarktbedingten Läsionen mit ausgezeichneten Kurzzeitergebnissen durchgeführt.1314 Es ist jedoch nicht bekannt, ob die Stentimplantation das klinische und angiografische Ergebnis in dieser Situation längerfristig verbessert. Die Beurteilung des Langzeitergebnisses durch Angiographie ist bei dieser Patientengruppe von entscheidender Bedeutung, da Restenose und insbesondere Reokklusionen klinisch unauffällig sein können.7

Die Ballonangioplastie von infarktbedingten Läsionen ist mit einer hohen Rate an angiographischer Restenose verbunden.78 Diese hohe Rezidivrate kann mit der Instabilität der zugrunde liegenden atherosklerotischen Plaque und/oder mit überlagerten Restthromben zusammenhängen. In der Tat haben wir vor kurzem mit Hilfe der Koronarangioskopie gezeigt, dass das Vorhandensein eines intraluminalen Thrombus an der PTCA-Stelle vor dem Eingriff, ein sehr häufiger Befund in den Wochen nach einem MI,19 ein starker Prädiktor für eine Restenose bei der 6-monatigen Nachuntersuchung war.20 Zwei verschiedene Mechanismen scheinen für das Wiederauftreten von Läsionen nach einer Ballonangioplastie in dieser Situation verantwortlich zu sein: eine fortschreitende Luminalverengung, wie sie nach der Angioplastie stabiler Läsionen dokumentiert wurde, und ein vollständiger Verschluss (d. h. Reokklusion) des infarktbedingten Gefäßes, der bei 10 bis 15 % der Patienten auftritt.78 Diese hohe Verschlussrate, die viel höher ist als bei Patienten, die sich einer elektiven Angioplastie an nicht-infarktbedingten Läsionen unterziehen,9 erklärt die überhöhte Restenoserate nach PTCA an infarktbedingten Läsionen. In der vorliegenden Studie stimmen die in der Ballongruppe beobachtete Gesamt-Restenoserate von 52 % und die Verschlussrate von 14 % mit früher veröffentlichten Daten überein7 ; das angiografische Ergebnis der durch das Matching-Verfahren ausgewählten Patienten scheint somit repräsentativ für das angiografische Ergebnis nach Ballonangioplastie an infarktbedingten Läsionen zu sein.

In der vorliegenden Studie war das koronare Stenting bei einem unbefriedigenden Ergebnis nach Ballonangioplastie an infarktbedingten Läsionen mit einer deutlichen Verringerung der Restenoserate verbunden. Dieser Effekt ist hauptsächlich auf die drastische Verringerung (von 14 % auf 1 %) der Verschlussrate an gestenteten Läsionen im Vergleich zu Läsionen, die nur mit einer Ballonangioplastie behandelt wurden, zurückzuführen. Der genaue Mechanismus bzw. die genauen Mechanismen, die für die Wirkung der Stents bei der Verhinderung von Gefäßverschlüssen verantwortlich sind, sind nicht bekannt, könnten aber mit einer Konsolidierung der rupturierten atherosklerotischen Plaque, mit einem verbesserten Akutergebnis mit besserem postprozeduralen Fluss, der das Thromboserisiko verringern würde, oder mit einer antithrombotischen Wirkung von Ticlopidin zusammenhängen. Jüngste Studien haben gezeigt, dass die Kombination von Aspirin und Ticlopidin, einem potenten Thrombozytenaggregationshemmer21 , sehr wirksam ist, um subakute Stentthrombosen zu verhindern.1522 In der vorliegenden Studie erhielten 99 % der Patienten nach der Stentimplantation Ticlopidin, verglichen mit 1 % in der Ballongruppe; daher können wir nicht ausschließen, dass die Verwendung von Ticlopidin zu der geringeren Verschlussrate in der Stentgruppe beigetragen hat. Der positive Effekt des Koronarstentings bei infarktbedingten Läsionen scheint jedoch nicht nur auf eine „antithrombotische“ Wirkung zurückzuführen zu sein. Wenn Patienten, die bei der Nachuntersuchung einen Totalverschluss der dilatierten Stelle aufwiesen, von der Analyse ausgeschlossen wurden, war das angiografische 6-Monats-Ergebnis in der Stentgruppe immer noch signifikant besser. Dieses Ergebnis stimmt mit früher veröffentlichten Studien überein, in denen das Koronarstenting in einem elektiven Setting die Restenoserate reduzierte.1112

Obwohl die Endpunkte dieser Studie ausschließlich angiographisch waren, können unsere Ergebnisse wichtige klinische Implikationen haben. Frühere Studien (siehe Referenz 1010 ) haben gezeigt, dass der erneute Verschluss eines mit dem Infarkt verbundenen Gefäßes, selbst wenn er spät nach der akuten Phase auftritt, eine Erholung der linksventrikulären Kontraktilität ausschließt und mit wiederkehrender Angina pectoris, Reinfarkt oder Tod einhergehen kann. Wir haben kürzlich gezeigt, dass der Verschluss des Hauptgefäßes nach erfolgreicher PTCA bei Patienten mit einem kürzlich erlittenen Infarkt mit einer Verschlechterung der linksventrikulären Funktion bei der Nachuntersuchung verbunden war.7 Es sind weitere Studien erforderlich, um zu zeigen, ob die positive Wirkung des Koronarstents auf die langfristige Durchgängigkeit der Gefäße mit einer Verbesserung der linksventrikulären Funktion oder des klinischen Ergebnisses verbunden ist.

Potenzielle Einschränkungen dieser Studie müssen angesprochen werden. Erstens wurden die meisten Patienten in der Stentgruppe nicht elektiv behandelt, sondern aufgrund eines suboptimalen Ergebnisses nach einer Ballonangioplastie oder als Bailout-Verfahren. Da das Bailout-Stenting jedoch mit hohen Restenoseraten in Verbindung gebracht wurde,23 würde man ein noch besseres angiographisches 6-Monats-Ergebnis erwarten, wenn das Verfahren elektiv durchgeführt worden wäre. Zweitens schloss unsere Studie nur Patienten ein, die sich einem verzögerten (>24 Stunden) Koronarstenting einer infarktbedingten Läsion unterzogen; weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, ob ein sofortiges Koronarstenting einer infarktbedingten Läsion auch mit einem verbesserten angiographischen Langzeitergebnis verbunden ist. Schließlich muss eingeräumt werden, dass diese retrospektive Studie, die auf einem Matching beruht, nicht den Wert einer prospektiven randomisierten Studie hat. In der Vergangenheit haben jedoch ähnliche auf Matching basierende Studien, die zur Analyse der angiografischen Ergebnisse nach direktionaler koronarer Atherektomie24 oder koronarem Stenting25 durchgeführt wurden, die Ergebnisse prospektiver randomisierter Studien genau vorhergesagt.111226

Ausgewählte Abkürzungen und Akronyme

DS = Durchmesserstenose
MI = Myokardinfarkt
MLD = minimaler Lumendurchmesser
PTCA = perkutane transluminale Koronarangioplastie

Tabelle 1. Ausgangsmerkmale der 200 Patienten

Ballon (n=100) Stent (n=100)
Alter, y 56±10 57±11
Männer, n 89 89
Raucher, n 71 74
Hypertonie, n 30 29
Diabetes, n 17 17
Hypercholesterinämie, n 54 54
KHK in der Familie, n 36 40
Intervall von MI bis PTCA, d (Mittelwert±SD) 13±8 13±9
Thrombolyse bei MI, n 60 60
Q-Wellen-MI, n 85 81
Instabile Angina zwischen MI und PTCA, n 15 17
Mehrgefäßerkrankung, n 32 37
Hauptgefäß, n
Rechte Koronararterie 43 43
Linke vordere absteigende Arterie 48 48
Linke Zirkumflexarterie 9 9
AHA/ACC-Klassifikation, n
A 13 6
B1 30 26
B2 45 60
C 12 8
Vor der PTCA vollständig verschlossenes Gefäß, n 23 23
Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (Mittelwert±SD) 53±13 52±13
Antithrombosebehandlung nach PTCA, n
Aspirin 92 98
Ticlopidin 1 991
Orale Antikoagulanzien 4 1

CAD bedeutet koronare Herzkrankheit; AHA, American Heart Association; und ACC, American College of Cardiology.

1P<.0001 vs Ballon.

Tabelle 2. Verfahrensspezifische Merkmale der 100 Patienten, bei denen ein Koronarstent eingesetzt wurde

Typ des Stents, n
Palmaz-Schatz 67
Wiktor 29
Andere 4
Anz. von Stents
1 81
2 17
3 2
Indikation für Stenting, n
Bailout 20
Suboptimales Ergebnis 71
Elektiv 9
Maximale Ballongröße, mm (Mittelwert±SD) 3.2±0.4
Maximaler Inflationsdruck, atm (mean±SD) 14±4

Fußnoten

Korrespondenz mit M.E. Bertrand, MD, Service de Cardiologie B, Hôpital Cardiologique, Blvd du Professeur J Leclercq, 59037 Lille Cedex, Frankreich.
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